Archiv

Archiv für Februar, 2010

Gesundheitspolitische Rhetorik

28. Februar 2010

Nun hat sich der Nebel gelichtet. Unter der etwas stechenden Frühlingssonne (es fehlt das mildernde Laub) geraten die Hintergründe der gesundheitspolitischen Reformdebatte schärfer in den Blick als während des Gipfels in Blair House.

Es gibt Gemeinsamkeiten, vermutlich zwischen allen OECD-Ländern, in der Gesundheitspolitik. Immer reden alle davon, die Qualität zu verbessern, Schlendrian und Verschwendung zu bekämpfen, die Preisexplosion zu bändigen und irgendwie dabei auch eine soziale Balance zu wahren.

Man könnte einen Vergleich zu den Ergebnissen der Abrüstungsverhandlungen ziehen: Immer dann, wenn die Ergebnisse schließlich ratifiziert sind, steht eine neue Waffengeneration bereit, auf die der schöne Vertrag keine Anwendung findet. Das Wettrennen zwischen Hasen und Igeln lässt grüßen.

Kaum ist die Gesundheitsreform der Großen Koalition Geschichte, holt sie die Geschichte ein. Wieder geraten die Arzneimittelausgaben der Krankenkassen Rekordhöhen. Wieder sucht man einen Kompromiss, der den Apothekern die Einkünfte nicht schmälert, die Innovationsanstrengungen der Pharmaindustrie (in der Neuettikettierung bereits bekannter Präparate) nicht beeinträchtigt, auch dem Zwischenhandel ein Zubrot lässt und die Zuzahlung der Versicherten nicht unnötig in die Höhe treibt.

Während die Honorareinnahmen der deutschen Ärzte in manchen Regionen in Rekordtempo zunehmen, sind die Zuwäche in wohlhabenden Regionen eher mager. Man könnte daraus einen Slogan ableiten: It´s the arrangement, stupid – oder so ähnlich.

Die nun seit über zwölf Monaten tobende Debatte über die amerikanische Gesundheitsreform erweist sich schon jetzt als ein überaus erfolgreiches Arbeitsbeschaffungsprogramm hinter der Kulisse. Zynische Einsichten konservativer Gurus kommen in Erinnerung. Alles müsse sich ändern, damit es bleibt, wie es ist, zum Beispiel. Der rasende Stillstand ist einträglich. Wer wollte das bestreiten?

Klarer wird: Die Rhetorik gesundheitspolitischer Reformkommunikation ist Schalmeienklang mit eingebautem Wertverlust. Daran ändern auch große Kommissionen nichts. Sie administrieren bestenfalls einen weisen Interessensausgleich. Ein Rotweingipfel, wie Gerhard Schröder ihn einmal der Pharmaindustrie zuliebe ermöglichte, gibt eine Atempause, mehr nicht.

In einer Systemlogik der Pfadabhängigkeit kann man nicht die Richtung ändern. Denn das wäre per definitionem Rückschritt. Gesundheitspolitische Rhetorik sucht immer das kurze Mäntelchen des Fortschritts.

Putschgelüste verbieten sich. Durchmarsch der einen oder anderen Interessengruppe auch. Man kommt darauf zurück, dass ein Trojanisches Pferd das interessanteste Strategem darstellt. Die Akteure im Feld kennen und beherrschen ihre Routinen, die Routine-Reflexe. Wenn ihnen ein Gefäß vor die Nase gestellt wird, das in dem Regelgerüst noch nicht vorkommt, mögen sie zwar wie kleine Katzen dagegen hauen, ein bisschen Krawallrhetorik erproben, aber am Ende überwiegt die Neugier darauf, was sich in diesem Pferd an Möglichkeiten verbirgt.

In der Mischung aus Nichtwissen und Neugier öffnet sich das "Window Of Opportunity For Change We Can Believe In". Wishful thinking? Kann sein. Einer gesundheitspolitischen Intelligenz hilft das aber auf die Sprünge.

 

Allgemein, Gesundheitsreform, Politische Rhetorik ,

Stahl im Rückgrat

26. Februar 2010

Der große Showdown ist vorbei. Jede Minute hat sich gelohnt. Der Gesundheitsgipfel im Blair House war eine Lehrstunde der amerikanischen Politik und eine Lektion für jeden Versuch einer Gesundheitsreform in einem Industrieland. Hat Herr Rösler zugesehen? Oder zusehen lassen? Vermutlich. Er kann einige Schlüsse für die eigene Politik daraus ziehen.

Die deutsche Berichterstattung über dieses Ereignis ließ viele auch für deutsche Leser vielleicht interessante Aspekte unter den Tisch fallen. Zum wiederholten Mal stelle ich fest, dass besonders die Artikel des Spiegel-Korrespondenten Gregor Peter Schmitz zu einer Boulevardisierung neigen, die besser für Reportagen aus dem Box-Ring geeignet wäre. Auch ein Interview, das er den beiden Berichten hinterherschob, dokumentiert einen Stil des Aktionismus und mangelnde Hintergrundkenntnis, wie man es in einem deutschen Nachrichtenmagazin nicht erwarten würde.

Nun der Reihe nach. Die Veranstaltung hatte das Format einer gesundheitspolitischen Wahrheitskommission. Erzählungen aus dem amerikanischen Alltag veranschaulichten das Drama, um das es geht. Die Präzedenzbeispiele machen anschaulich, zu welchen Folgen die Praxis der sogenannten vorvertraglichen Ausschlussgründe führen: In dem Augenblick, wo man die seit Jahren teuer bezahlte Versicherung fürs Überleben braucht, kippt sie den Kunden in den Gully und verweigert die Kostenübernahme.

Exkurs: Der private Markt der amerikanischen Krankenversicherungen führt zu unglaublichen Unwuchten. Die Debatte in Blair House spricht das an mit dem Stichwort "pooling". Erst durch die im Gesetzentwurf vorgesehene Einrichtung eines "Exchange"-Handelsplatzes entsteht eine ausgeglichenere Risikoverteilung, die die hohen Prämien, die bisher individuell ausgehandelt werden, senken hilft. In der deutschen Diskussion erinnert man sich an das Zungenbrecherfachwort des "kassenartenübergreifenden Risikostrukturausgleichs". Vor kurzem gab es irgendwo im Rheinland eine kleine Betriebskrankenkasse, die Gefahr lief, Bankrott zu gehen, weil eine Reihe von Versicherten an teuer zu behandelnden chronischen Krankheiten litt. Das ist ein Aspekt, der in der deutschen Diskussion über die sogenannte Kopfpauschale kaum angesprochen worden ist: Wenn dieses Prinzip als Pflichtversicherung alle Bürger betrifft, also auch Beamte, Unternehmer, auch alle bisher Privatversicherten, führt das zu einem Ausgleich in der Risikoverteilung unter der Voraussetzung, dass Krankenkassen mit vielen hohen Risiken aus dem Gesundheitsfonds einen Ausgleich erhalten. Der Einwand, dass die Versicherungspflicht für alle auch die Ansprüche in die Höhe treibe, wird durch den Hebel des besser insgesamt verteilten Risikos entkräftet. Das kann im Ergebnis das Verfahren kostengünstiger machen, als es die Zahlenprojektionen des Bundesfinanzministers andeuten. (Ende des Exkurses)

Dass die Kosten explodieren, die Privathaushalte, Unternehmen und öffentlichen Budgets ruinieren, bestreitet ernsthaft kein Gesprächsteilnehmer. Die Republikaner machen da einen Punkt, wo sie die Frage stellen, aus welchem Topf neue Sozialleistungen im Billionen-Umfang bezahlt werden sollen. Dass der von Obama vorgelegte Entwurf die Erhebung einer Steuer auf besonders teure Versicherungspläne auf das Jahr 2018 verschiebt, bleibt auf der Suche nach einem überparteilichen Kompromiss nicht das letzte Wort.

Schon deshalb nicht, weil die Steuerbefreiung der arbeitgeberfinanzierten Krankenversicherung den Staatshaushalt jährlich um etwa 260 Milliarden Dollar belastet – und das ist eine klassische Subvention der Mittelklasse und der Besserverdiener. Auch hier kommt es nicht nur auf das Framing oder den Zeitpunkt, sondern auch die korporative Logik an, wer die Initiative ergreift, diese Subvention abzubauen. In dem Strategieplan des Präsidenten wird das zur Nagelprobe für die überparteiliche Kommission zur Überwindung der explodierenden Haushaltsdefizite.

Damit komme ich zum zweiten Befund dieser Veranstaltung. Sie diente nicht dem Ziel, die Republikaner als Partei des obstruktiven "Nope" vorzuführen. Sie war eher ein Beispiel für das diskursive Management demokratischer Parteidisziplin. Der Tonfall des Dialogs war, von wenigen Ausnahmen abgesehen, soigniert, würdig, eine Deliberation verständiger Repräsentanten des Kongresses und der Regierung. Barack Obama hat oft genug, auch in jüngster Zeit, gezeigt, welche Kraft er entfalten kann, eine Town Hall oder eine Parteiveranstaltung in Begeisterungsstürme zu versetzen. In dieser Diskussion zeigt er eine Detailkenntnis der komplizierten Materie und zugleich die politische Entschlossenheit, die viele seiner liberalen oder linken Parteifreunde lange vermisst haben. Die Veranstaltung diente dem Ziel, die eigenen Truppen um die Fahne des gemeinsamen Vorhabens zu scharen.

Der dritte Befund hat etwas mit dem amerikanischen Medienmarkt zu tun. Kaum holt ein Dialogteilnehmer zu einem längeren Statement aus, verabschieden sich die TV-Sender aus der Direktübertragung und lassen ihren eigenen Muppetts freien Auslauf. Das führt zu der kuriosen Beobachtung, dass das wütende Publikum sich in Twitter-Gewittern auf C-Span darüber ereifert, dass MSNBC oder CNN oder Fox sie dem eigentlichen Geschehen nicht folgen lassen.

Ungeschmälert und ungestört konnte man die Diskussion am besten auf C-Span verfolgen. Interessant auch die von Andrew Sullivan empfohlene Webseite der Sunlight-Foundation, die zu jedem Debattenbeitrag auf der rechten Seite des Bildschirms zeigte, aus welchen Quellen die größten Spenden des jeweiligen Redners kommen, nebenbei ein Beleg dafür, warum die Demokraten das Thema einer Begrenzung von medizinischen Schadensersatzzahlungen nicht gerne anfassen. Wie könnte man den dritten Befund präzise fassen? Vielleicht auf dem Umweg über die volatilen Meinungsumfragen zum Thema und zur Bewertung der Politik in Washington insgesamt. Das Ansehen des Kongresses hat einen historischen Tiefststand erreicht. Wie auch immer die Midtermwahlen im November tatsächlich ausgehen werden, könnte das Beispiel dieser Veranstaltung stilbildend für einen politischen Bypass in der amerikanischen Politik werden. Gerhard Schröder hat auch eine Zeitlang eine Kommissionitis-Kultur gepflegt. Das hat der Bundestag nicht besonders goutiert. Im Spiel der checks & balances kann eine gut austarierte Kommissions– oder Expertokratie einem Präsidenten zuarbeiten, der vielleicht schon bald dadurch eine republikanische Mehrheit im Kongress besser disziplinieren kann als er die eigene Partei unter Kontrolle hatte. Dieser Gesundheitsgipfel kann sich als Keimzelle für eine politische Expertokratie zur Überwindung der Strukturverwerfungen im politischen System Amerikas erweisen. Diese Vermutung ist schon deshalb nicht ganz abwegig, weil sie dem persönlichen deliberativen Stil des Präsidenten (Professor Obamas) auf eine Weise entspricht, die ihn auch von dem Ruch des demokratischen Parteirappers befreien könnte.

Obama bleibt der Devise treu, keine kleinen Pläne zu machen, Babyschritte helfen nicht weiter, hielt er den Republikanern entgegen. Er mag damit Recht haben und falsch liegen, gleichermaßen. Das führt zu dem vierten Befund dieser historischen Lektion. In einem früheren Posting hatte ich mal orakelt, Gesundheitsreformen seien Wintergemüse, schwerer vitaminreicher frostgestärkter Grünkohl mit Pinkel. Nun wird es doch eher ein Spargelgratin im Frühling. Und wie groß das verabschiedete Gesetz tatsächlich sein wird, bleibt abzuwarten. Die Versuche, es dieses Mal besser zu machen als Bill Clinton vor 16 Jahren, waren übersmart. Den Beginn machte die Bekanntgabe der Prinzipien – soziale Gerechtigkeit für die Unversicherten, bessere Qualität für die Versicherten, Defizitneutralität und niedrigere Kosten zur Entlastung der Haushalte. Trickreicher wurde es, als man relativ früh Deals mit der Pharmaindustrie und den Krankenhäusern aushandelte und damit potentielle Vetospieler aus dem Verkehr zog. Die Deals kamen zu früh ins Spiel und stellten den Gesetzgebern  kompromittierende Fallen, aus denen sie sich kaum mehr befreien können. Insgesamt ist die Wurstmaschine der beiden demokratischen Gesetzentwürfe im Haus und im Senat dadurch kompromittiert, dass zu viele Einzelinteressen bedacht wurden und dadurch die volonté generale der öffentlichen Meinung – kaum verwunderlich – immer volatiler wurde (bis hin zu den vorsätzlichen Lügenmärchen der Deathpanels, die die Republikaner in Verkehr brachten.)

Der vierte Befund könnte lauten: Der medizinisch-industrielle Komplex ist immun gegen den Versuch einer politischen Generalreform. Reformen kommen nur noch in kleinen Schritten zustande – oder durch Trojanische Pferde wie in Deutschland der Gesundheitsfonds, über den sich Herr Rösler eines Tages noch freuen wird. Der New Yorker brachte im Sommer eine großartige Reportage, deren Autor eine historische Parallele zur Reform der amerikanischen Agrarpolitik zog. Neue Bewegung kommt ins Spiel durch die zelluläre Kraft guter Modellprojekte, die sich in der Praxis bewährt haben. Wer in Deutschland von einer Kopfpauschale träumt, braucht ein regionales oder vielleicht sogar nur lokales Modellprojekt, bei dem vielleicht auch die eine oder andere budgetäre Not die Bereitschaft der Vetospieler erhöht mitzumachen. Eine Kommune, die Gewerkschaften, die Unternehmen, die Leistungserbringer, die Leistungträger. Wie ich an anderer Stelle mal geschrieben habe: In so einem Feld müssen sich die Antagonisten in Geburtshelfer verwandeln, um  einen Erfolg zu erreichen.

Abschließend der letzte Befund. Obama wird noch in diesem Frühjahr ein Gesundheitsgesetz unterzeichnen. So furchtsam die demokratischen Parteihasenherzen schlagen, sie werden nun zusammengezwungen. Das Gesetz wird eher zu dem Senatsentwurf zurückkehren und daraus die Extrawürste wieder herausnehmen, die Obama in seinem Entwurf zu großzügig allen zugute kommen lassen wollte, ohne dass dafür das Geld da ist. Das Gesetz findet auf der Zielgeraden vielleicht sogar ein paar republikanische Stimmen. Aber auf die kommt es nur noch in der Kosmetik an, nicht in der Anwendung der Macht. Der Economist befand, Obama habe endlich Stahl im Rückgrat gezeigt. Das haben seine Parteifreunde verstanden. Sie werden den Senatsentwurf im Haus verabschieden und im Senat die nukleare Karte ziehen.

edited 270210

 

 

Allgemein, Gesundheitsreform , , , ,

Das griechische Drama spielt in Berlin

24. Februar 2010

Die antike Tragödie ließ die Bluttaten nie auf die offene Bühne. Mit dieser Tradition könnte im neugriechischen Drama gebrochen werden. Es sei denn, die Ohnmacht der deutschen Politik setzte sich wieder einmal durch.

Das scheint alles sehr kryptisch und ist doch im Kern ganz einfach zu erklären, wie es dieser glänzende Artikel aus dem Baseline-Blog vorführt. Die griechischen Probleme spiegeln die deutschen Probleme fast achsengenau. Die griechischen Probleme können nur dauerhaft gelöst werden, wenn die Unwuchten im deutschen Wirtschaftsmodell behoben werden: die zu niedrige Binnennachfrage, die Exportüberschüsse, die sinkenden Realeinkommen.

Wie aber will eine Bundesregierung aus der Zwickmühle kommen, wenn sie die Rückkehr in das alte Modell predigt? Bei der Bundeskanzlerin könnte man noch vermuten, dass ihr Mantra, das Land stärker aus der Krise herauszuführen, als es hineingegangen ist, mit einem Konzept verbunden werden könnte, das die Unwuchten ausbalanciert. Um das zu realisieren, bräuchte sie allerdings einen anderen Koalitionspartner oder zumindest einen anderen Wirtschaftsminister als den altbackenen Herrn Brüderle.

In diesem europäischen Drama lernt das politisch interessierte Publikum eine Lektion, für die ich diesen Blog ins Leben gerufen habe: Wenn der Politik die Worte ausgehen, um die Wirklichkeit zu erfassen, wenn sie sich an irreführende Worte klammert, kommt mehr ins Rutschen als oberflächliche Fragen des Stils oder Geschmacks oder persönlichen Temperaments.

Der Budenzauber, den der überforderte FDP-Vorsitzende abfeiert, steht in einem so grotesken Missverhältnis zu den tatsächlichen Problemen der deutschen Politik, dass allein das dafür ausreicht, die FDP zu verabschieden und Herrn Steinbrück und Herrn Scholz wieder an Bord zu rufen.

Allgemein, Finanzkrise, Politische Rhetorik , , , ,

Showdown am 25. Februar

22. Februar 2010

Dieses Mal überlassen sie nichts dem Zufall. Auf der Website des Weißen Hauses stehen die Vorschläge des Präsidenten für die Gesundheitsreform. Die Diskussion mit Demokraten und Republikanern wird am Donnerstag live übertragen.

Die entscheidende Frage bleibt offen: Wie sieht das Framing aus, mit dem Barack Obama die Vorbehalte bei den konservativen und bei den unabhängigen Wählern ausräumt. Findet er dafür eine Formel jenseits der Faktenhuberei?

Wie auch immer der weitere Gang bis zur Verabschiedung im Kongress aussehen wird: Schon jetzt schreibt Obama mit der Transparenz der Gesetzgebung auf der Zielgeraden Geschichte.

 

Allgemein, Gesundheitsreform ,

Subsidiaritätsleere

22. Februar 2010

"I can´t listen to that much Wagner. I start getting the urge to conquer Poland." Dieses Zitat aus Woody Allens Film "Manhattan Murder Mystery" mag dabei behilflich sein, die Griechenland-Verschwörung zu verstehen.

In dieser Verschwörung schlägt die ehrwürdige Subsidiaritätslehre Purzelbäume. Subsidiarität ist die Maxime, die Eigenverantwortung vor staatliches Handeln stellt. Was passiert, wenn dieser Grundsatz auf den Kopf gestellt wird?

Den Beginn macht ein Vertragswerk, das wie ein Hort der Stabilität aussieht, aber auf tönernen Füßen steht, weil darin der Ausnahmefall nicht vorgesehen ist. Sodann erschleicht ein Staat Zutritt, indem er mit Hilfe einschlägig erfahrener Fälscher seine Zahlen frisiert, was von Bundeskanzlerin Angela Merkel am Aschermittwoch in Demmin als "Schande" bezeichnet wird. Zu stärkeren Worten reicht es nicht, unter anderem weil die Zahlenmanipulation nicht strafbewehrt ist.

Noch ist der Ruf nicht ruiniert, doch lebt nun das Land recht ungeniert. Mit Zutun von Spielern aus Deutschland und Frankreich an vorderster Stelle. Neben der größten Privatbank mischen die größte Versicherung und all die öffentlich-rechtlichen Institute mit, die ihre Geschäftstätigkeit mit der Nebelkerze der "Daseinsvorsorge" bemänteln.

Nun machen sich die Regierungen der beiden größten Gläubigerländer vertragswidrig daran, dem kleinen Schuldner aus der Patsche zu helfen, vulgo dadurch die faulen Papiere in den Bilanzen ihrer Banken und Versicherungen vor dem Flächenbrand zu bewahren.

Betrachtet man diesen Sachverhalt aus einem schönen Büro an der Wall Street, gewinnt die Achterbahn jetzt erst richtig an Fahrt. Was George Soros einmal gegen die Bank von England geschafft hat, erprobt man nun gegen die Europäische Zentralbank. Die Schulden der PIIGS-Länder (Portugal, Italien, Irland, Griechenland, Spanien) allein sind nicht das Problem. Die Ausfallversicherungen, die dahinter gestaffelt selbst wieder in strukturierte Anlageprodukte verwandelt wurden, geben den Achterbahnfahrern den Hebel in die Hand, die Höllenfahrt zu beschleunigen.

Was hat das mit Subsidiarität zu tun? Der Kleinste, dem geholfen werden soll, begann für sich zu sorgen, indem er die Regeln brach. Nun eilen ihm die Großen regelwidrig zu Hilfe, weil ihre großen Banken und Versicherungen bis zur Halskrause in PIIGS-Papiere investiert sind. In diesem Spiel stehen selbst mündelsichere Anlageprodukte (Pfandbriefe, Lebensversicherungen udgl) im Feuer – und damit schließt sich der Teufelskreislauf.

"Wo aber Gefahr ist, wächst das Rettende auch"? Hölderlin hilft hier nicht weiter. Denn es sieht so aus, als lauerte die größte Gefahr in der Rettung selbst. Das könnte im übrigen auch ein Grund dafür sein, dass Bundesbank-Präsident Axel Weber nicht Präsident der Europäischen Zentralbank wird, es sei denn, er wäre in der Lage, auf diese sechs Fragen überzeugend zu antworten.

Im Teufelskreislauf dieses Subsidiaritäts-Dominospiels steht die staatliche Daseinsvorsorge auf dem Spiel. Im September 2008 sagte Frau Merkel noch "chacun sa merde!". Nun haben wir den Salat.

Und was hat das mit Woody Allens Zitat zu tun? Vielleicht als Variation mit dem wishful thinking von Thilo Sarrazin: "Wenn Axel Weber europäisch zu flöten beginnt, bekomme ich Lust, die Demark wieder einzuführen."

 

 

 

 

 

 

Allgemein, Finanzkrise , , , ,